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不良反應(yīng)報(bào)告

銷售與服務(wù)

不良反應(yīng)報(bào)告
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患者信息
* 患者姓名: *性別: *聯(lián)系方式:
*出生日期: *年齡: 民族:
體重(kg): 身高(cm): 醫(yī)療機(jī)構(gòu):
*原患疾?。?/td>
相關(guān)重要信息:
懷疑藥品信息
* 藥品名稱 *批準(zhǔn)文號
藥品規(guī)格 產(chǎn)品批號
生產(chǎn)廠家 *用藥原因 給藥途徑
用法用量
(單次劑量、給藥頻次)
*開始用藥日期 *結(jié)束用藥日期
對藥物采取的措施
是否存在以下情況
(可多選)

并用藥品信息
藥品名稱 批準(zhǔn)文號
藥品規(guī)格 產(chǎn)品批號
用法用量
(單次劑量、給藥頻次)
開始用藥日期 結(jié)束用藥日期
不良反應(yīng)信息
* 不良反應(yīng)名稱 *發(fā)生時(shí)間
結(jié)束時(shí)間 持續(xù)時(shí)間
*不良反應(yīng)的結(jié)果:
停藥或減量后,
不良反應(yīng)是否消失或減輕?
再次使用懷疑藥品后
是否再次出現(xiàn)同樣不良反應(yīng)?
上述不良事件對患者原疾病的影響
嚴(yán)重性:
*不良反應(yīng)過程描述(不良反應(yīng)發(fā)生的經(jīng)過、癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)、處理及產(chǎn)品與不良事件的關(guān)系等)
報(bào)告者信息
*報(bào)告人姓名
報(bào)告者職業(yè)
*手機(jī)號碼
*驗(yàn)證碼 發(fā)送驗(yàn)證碼
*為必填信息
患者信息
* 患者姓名:
*性別:
*聯(lián)系方式:
出生日期:
*年齡:
民族:
體重(kg):
身高(cm):
醫(yī)療機(jī)構(gòu):
*原患疾?。?
既往藥品不良反應(yīng):
相關(guān)重要信息:
懷疑藥品信息
* 藥品名稱
*批準(zhǔn)文號
藥品規(guī)格
產(chǎn)品批號
生產(chǎn)廠家
*用藥原因
給藥途徑
用法用量(單次劑量、給藥頻次)
*開始用藥日期
*結(jié)束用藥日期
對藥物采取的措施
是否存在以下情況(可多選)
并用藥品信息
藥品名稱
批準(zhǔn)文號
藥品規(guī)格
產(chǎn)品批號
用法用量(單次劑量、給藥頻次)
開始用藥日期
結(jié)束用藥日期
不良反應(yīng)信息
* 不良反應(yīng)
*發(fā)生時(shí)間
結(jié)束時(shí)間
持續(xù)時(shí)間
*不良反應(yīng)的結(jié)果:
停藥或減量后,不良反應(yīng)是否消失或減輕?
再次使用懷疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣不良反應(yīng)?
上述不良事件對患者原疾病的影響
嚴(yán)重性:
*不良反應(yīng)過程描述(不良反應(yīng)發(fā)生的經(jīng)過、癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)、處理及產(chǎn)品與不良反應(yīng)的關(guān)系等)
報(bào)告者信息
*報(bào)告人姓名
報(bào)告者職業(yè)
*手機(jī)號碼
*驗(yàn)證碼
*為必填信息